1. Uvažujem plánovane rodiť v Rakúsku. Rada by som sa informovala, do akej výšky mi je poisťovňa povinná preplatiť tento pôrod a tiež aké formuláre, žiadosti a dokumenty je potrebne predložiť, resp. vyplniť a tiež v akom časovom horizonte (ešte pred pôrodom)?

 

Plánovaný pôrod nie je zaradený do zoznamu cezhraničnej  zdravotnej starostlivosti, ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne.

 

Príslušná zdravotná poisťovňa v Slovenskej republike preplatí náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ak čerpaná zdravotná starostlivosť patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike.

Postup poistenca a doklady, ktoré musí poistenec predložiť príslušnej zdravotnej poisťovni pri žiadosti o preplatenie nákladov ustanovuje § 10 zákona č. 580/2004 Z. z.  v znení neskorších predpisov. Písomnú  žiadosť je potrebné predložiť príslušnej zdravotnej  poisťovni do šiestich mesiacov od ukončenia poskytnutej cezhraničnej zdravotnej  starostlivosti. Súčasť žiadosti tvorí – originál dokladu o zaplatení; záznam o ošetrení/ správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti; originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov (ako faktúra, vyúčtovanie zdravotných výkonov ap.).

 

 

2. Postup slovenského poistenca, aby získal  preplatenie nákladov  na CZS v EU.

 

Slovenská republika transponovala Smernicu 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov  pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len "Smernica") do  svojich  právnych predpisov s účinnosťou  od 1.10.2013. Práva a  povinnosti  poistenca ako aj zdravotnej poisťovne v oblasti cezhraničnej zdravotnej starostlivosti sú ustanovené najmä v § 9d, § 9e, § 9f, § 10 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon "580/2004").

 

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného členského štátu EÚ bez ohľadu na to, či je financovaný z verejného systému, ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, vo výške úhrady v Slovenskej republike. 

Výška úhrady na preplatenie nákladov vynaložených poistencom pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je podľa § 9d ods. 10 zákona č. 580/2004 Z. z. definovaná ako priemerná úhrada za jednotlivý výkon v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti dohodnutá s poskytovateľmi, s ktorými má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú rovnakú zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte EÚ.

 

3. Ak postupujem umelé oplodnenie v Českej republike a lieky si vyberám v lekárni na Slovensku, či mám nárok v rámci liečby na ich preplatenie.

 

Vo všeobecnosti platí , že členské štáty EÚ pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uznávajú lekárske predpisy vystavené v inom členskom štáte EÚ. Uznávaním lekárskych predpisov nie sú dotknuté pravidlá pre preplácanie nákladov.

Ak ste poistencom niektorej zo slovenských zdravotných poisťovní, máte bydlisko na území Slovenskej republiky a Vaša slovenská príslušná zdravotná poisťovňa Vám udelila predchádzajúci súhlas na výkon asistovanej reprodukcie v Českej republike, máte nárok na preplatenie nákladov na lieky súvisiace s týmto výkonom podľa právnych predpisov Slovenskej republiky.

 

4. Je možné požiadať o informácie na portáli NKM v cudzom jazyku, prípadne, kedy bude približne Vaša stránka dostupná aj v angličtine?

 

O informácie  k cezhraničnej zdravotnej starostlivosti môžete požiadať v úradnom jazyku každého členského štátu EÚ. Avšak odpoveď na žiadosť o informácie o cezhraničnej zdravotnej starostlivosti Vám bude Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou poskytnutá v slovenskom prípadne v anglickom jazyku. Pokiaľ ide o informácie o cezhraničnej zdravotnej starostlivosti zverejnené na portáli Národného kontaktného miesta (www.nkm.sk), tieto sú dostupné aj v anglickou jazyku.

 

5. Aké sú možnosti absolvovať transplantáciu obličky v zahraničí, ide o komplikovanú  opakovanú transplantáciu, ktorú plánujem podstúpiť v Českej republike.

Liečbu,  o ktorú máte záujem, možete v Českej republike absolvovať ako cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti bez ohľadu na to, či je financovaný z verejného systému, ak poskytovaná liečba patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike. Preplatenie sa poskytuje vo výške úhrady v Slovenskej republike.

Liečba, o ktorú máte záujem, patrí medzi zdravotnú starostlivosť, na ktorú sa vyžaduje predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne, z tohto dôvodu musíte oň požiadať vopred pred jej poskytnutím. Náležitosti žiadosti o udelenie súhlasu i postupy subjektov zúčastnených na rozhodovacom procese ustanovuje § 9f  zákona, § 10 Vyhlášky MZ SR č. 232/2014 Z. z. – zahŕňa o. i. aj odôvodnenie potreby poskytnutia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti slovenským poskytovateľom v príslušnom špecializačnom odbore. Bližšie informácie Vám poskytne príslušná zdravotná poisťovňa.

V prípade vystavenia predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne a po absolvovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uhradíte náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ.

Následne môžete požiadať o preplatenie nákladov svoju príslušnú zdravotnú poisťovňu. Zdravotná poisťovňa Vám preplatí sumu, ktorá zodpovedá priemernej úhrade za poskytnutú zdravotnú starostlivosť u jej slovenských poskytovateľov v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti v cudzine.

Žiadosť o preplatenie nákladov musíte podať do 6 mesiacov od ukončenia čerpania zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. K žiadosti je potrebné predložiť originál faktúry/rozpisu výkonov, originál dokladu o zaplatení, správu o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, originál dokladu  s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov ako faktúra, vyúčtovanie zdravotných výkonov atď., prípadne ďalšie prílohy v závislosti od formy čerpanej cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktoré ustanovuje § 14 Vyhlášky MZ SR č. 232/2014 Z. z. – Informácie o výške preplatenia  Vám môže poskytnúť iba Vaša zdravotná poisťovňa.

6. Z dôvodu zhoršovania zdravotného potrebujem absolvovať operáciu chrbtice. Bol som dlhodobo liečený na Slovensku (neurológia, fyzioterapia), ale samotný chirurgický zákrok mám záujem absolvovať v Českej republike. Kde sa dajú získať informácie o približných cenách na Slovensku, ktoré by mi preplatila zdravotná poisťovňa?

Informácie o cenách jednotlivých liečebných výkonov  (keďže  ide o  zmluvné ceny dohodnuté s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti)  Vám poskytne Vaša príslušná zdravotná poisťovňa, v ktorej ste verejne zdravotne poistený. Informácie o podmienkach preplatenia  nájdete v odpovediach na predchádzajúce otázky.

7. Som poistencom slovenskej zdravotnej poisťovne ako zamestnanec. Bývam v pohraničí s Českou republikou a chcel by som chodiť k zubárovi, na preventívne prehliadky aj na bežné ošetrenie  do Českej republiky. K zubárovi, ktorý je súkromný podnikateľ (nie štátne zariadenie). Bude mi poisťovňa preplácať tieto úkony? 

Zubné ošetrenie, vrátane preventívnych prehliadok, môžete absolvovať v Českej republike ako cezhraničnú zdravotnú starostlivosť za podmienky, že ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá je krytá verejným systémom zdravotného poistenia v štáte Vášho poistenia – Slovenskej republike.

Status poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v Českej republike  nie je rozhodujúci – poistenec má právo čerpať cezhraničnú zdravotnú starostlivosť u zmluvného aj nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Dovoľujeme si upozorniť, že pri čerpaní určitého typu zdravotnej starostlivosti (napr. v odbore stomatochirurgia) sa vyžaduje predchádzajúci súhlas Vašej zdravotnej poisťovne, bez udelenia ktorého nie je možná následná refundácia nákladov zo strany príslušnej zdravotnej poisťovne.

Náklady cezhraničnej zdravotnej starostlivosti sa poistencovi preplácajú v sadzbách štátu poistenia, tzn. vždy existuje určitý rozdiel medzi nákladmi, ktoré poistenec reálne vynaložil a ktoré sa mu následne preplatia.  Informácie o podmienkach preplatenia  nájdete v odpovediach na predchádzajúce otázky. Informácie o  výške preplatenia  Vám môže poskytnúť iba Vaša zdravotná poisťovňa

8. V Maďarsku som si dala urobiť zubnú celokeramickú korunku a požiadala som o preplatenie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti svoju zdravotnú poisťovňu. Výšku priznaného preplatenia zo strany zdravotnej poisťovne  považujem za neprimeranú. Kde a ako je možné overiť správnosť výšky preplatenia poskytnutého zdravotnou poisťovňou?

Vo všeobecnosti má slovenský poistenec  právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti vo výške úhrady v Slovenskej republike. Základnou podmienkou je, aby čerpaná zdravotná starostlivosť  patrila do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike.

Výška úhrady na preplatenie nákladov vynaložených poistencom pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 9d ods. 10 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov ako priemernú úhradu za jednotlivý výkon v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti dohodnutú s poskytovateľmi, s ktorými má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu na poskytovanie špecializovanej zdravotnej starostlivosti v odbore stomatológia.

Keďže ide o priemernú úhradu  vypočítanú zo  zmluvných cien konkrétnej zdravotnej poisťovne  so svojimi zmluvnými  poskytovateľmi  zdravotnej starostlivosti v odbore stomatológia, úrad v rámci zákonnej pôsobnosti nie je subjektom, ktorý je oprávnený verifikovať správnosť výšky  preplatenia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

V prípade Vašich pochybností  týkajúcich sa výšky úhrady nákladov Vám odporúčame, aby ste sa so svojou žiadosťou o preskúmanie  výšky preplatenia obrátili na príslušný odbor vnútornej kontroly Vašej zdravotnej poisťovne.

Ak sa domnievate, že Vaše práva  vo veci preplatenia nákladov za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť neboli dodržané, môžete sa domáhať ochrany svojich práv na príslušnom súde v Slovenskej republike.  

Dovoľujeme si poznamenať, že rozsah úhrady stomatoprotetických náhrad zo systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike  je obmedzený a zdravotná poisťovňa uhrádza svojim poistencom iba štandardný materiál, ktorým je živica. Aj z tohto dôvodu môžu vznikať pochybnosti o neprimeranosti výšky preplatenia, keďže materiál  použitý na zubnú náhradu  vo Vašom prípade – porcelán, má niekoľkonásobné vyššiu cenu ako štandardný  materiál.

9.Som zdravotne poistený v Českej republike, zdravotnú starostlivosť však plánujem čerpať na Slovensku. Chcel by som Vás požiadať o zaslanie zoznamu Poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na Slovensku.

Zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je dostupný na portáli národného kontaktného miesta pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosti www.nkm.sk.